Internistischer Untersuchungsbefund

Der Befundomat automatisiert die Dokumentation der körperlichen Untersuchung für deinen Arztbrief. Du kannst aus verschiedenen Textbaustein-Vorlagen wählen und so automatisch einen kompletten Befund erstellen, anstatt Muster von Hand modifizieren zu müssen.

Ein körperlicher Untersuchungsbefund kann nahezu beliebig ausgeweitet werden. Dieser "Ganzkörperstatus" wird in der Praxis allerdings selten erhoben und häufig konzentriert sich die internistische Untersuchung auf Herz, Lunge und Abdomen. Diese kann jedoch je nach klinischer Fragestellung um den Gefäßstatus, die digital rektale Untersuchung und weitere Organsysteme ergänzt werden. Der Befundomat erlaubt dir flexibel zu entscheiden, welche Items du in welcher Ausführlichkeit dokumentieren möchtest.

Durch den Checklisten-Charakter geht kein Item verloren und sowohl pathologische als auch Normalbefunde werden nach einem festen Schema einheitlich dokumentiert. Zusatzfeatures wie ein automatischer BMI-Rechner (bei Eingabe von Körpergröße und -gewicht) ergänzen den Untersuchungsbefund sinnvoll.




Allgemein- und Ernährungszustand

Allgemeinzustand

Ernährungszustand

Körpergröße und -gewicht

Herz

Rhythmus

Herzfrequenz

Herztöne

Herzgeräusche

Lunge

Atemgeräusch

Feuchte Rasselgeräusche

Trockene Rasselgeräusche

Abdomen

Bauchdeckenpalpation

Druckschmerzhaftigkeit

Auskultation

Resistenzen

Leber und Milz

Leber

Milz

Niere

Nierenlager

Wirbelsäule

Inspektion

Klopfschmerz

Lymphknoten

Lymphknoten

Mund und Zunge

Lippen und Mund:

Mundhöhle:

Zunge:

Schilddrüse

Tastbarkeit:

Konsistenz & Verschieblichkeit:

Schmerz:

Arterielle Gefäße

Pulspalpation:

Auskulation:

pAVK-Zeichen:

Venöse Gefäße

Thrombosezeichen:


Stauungszeichen:

Rektale Untersuchung

Haut und Schleimhaut:

Sphinktertonus:

Rektuminhalt:

Quellen

1) Herold G et al.: Innere Medizin 2018, 2017, Herold.

2) Grüne S: Anamnese - Untersuchung - Diagnostik, 2007, Springer.

3) Epstein E, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP: Anamnese und Untersuchung, 2006, Urban & Fischer.